紫金县好义镇“1·24”新富木材加工厂物体坍塌一般事故调查报告

　　2021年1月24日18时，紫金县好义镇鹿塘村新富木材加工厂发生一起木料堆场物体坍塌致一人死亡的一般事故，造成直接经济损失人民币136.6万元。

　　事故发生后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县市场监管局、好义镇人民政府等部门相关领导和工作人员赶赴事故现场，立即开展事故救援和调查工作。县应急管理局副局长赖冠辉带队及时赶到现场指导应急救援和事故调查工作，召开现场会议部署善后处置工作，对事故调查提出了明确要求。

　　2021年1月29 日，紫金县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了紫金县好义镇“1·24”新富木材加工厂物体坍塌一般事故调查组（以下简称调查组），由县应急管理局局长张景云任组长，县应急管理局副局长赖冠辉任副组长，县应急管理局、县公安局、县市场监管局、县总工会等职能部门和好义镇人民政府工作人员为成员，并邀请县纪委监委派员参与调查。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调取相关视频监控资料、调查取证、综合分析、场景试验，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　紫金县好义镇新富木材加工厂，成立于2013年6月17日，法人代表黄维业，现有员工68人（含临时工），其中管理人员8人。经调查，该生产经营单位制定了安全生产规章制度，设置了专人管理安全生产，但是没有切实履行相应的安全生产职责，对新进员工没有进行系统和定期的安全生产培训，没有按要求组织实施安全生产教育和培训；未设置显眼的安全警示标识，员工违反操作规程违规作业；事故发生当天负责管理安全生产的人员督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

　　（二）涉事相关人员情况

　　事故死者杜剑锋，男，45岁，紫金县好义镇好义居委会人，事故单位仓库区域安全管理人员兼叉车司机，主要工作职责是利用叉车把木皮板运到仓库堆放好和该区域的安全管理。经调查，杜剑锋持有叉车的特种作业证，录像资料显示，杜剑锋在17时左右利用叉车运载最后一批木皮板到仓库堆放，堆放高度约2.7米，超过规定的2.2米的标准，该堆货物正是发生倾倒坍塌的堆垛。杜剑锋17时30分下班，去工厂食堂用餐，吃完晚餐后，18时再次进入他所管理的仓库区域，发现下班前堆放的木皮板堆垛有倾斜状况，便违规使用人力纠正，产生堆垛坍塌被压。

　　黄维业，新富木材加工厂法人代表，男，37岁，负责木材加工厂的全面管理。经调查，黄维业在事故发生当天，未按安全生产责任制度督促检查安全员落实隐患排查工作。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年1月24日17时30分，紫金县好义镇鹿塘村新富木材加工厂全体员工下班，开始陆续到饭堂就餐。

　　17时55分左右，用餐完毕的杜剑锋离开食堂，走向木皮板仓库，看到仓库中央一个两米多的堆垛倾斜，他试图用手推动扶正，由于在中下部用力过猛，导致上部木皮板坍塌滑落，杜剑锋被压。

　　18时30分后，杜剑锋家人见其未回家，多次打电话无人接听，开始四处寻找。

　　1月25日凌晨1时左右，杜剑锋家人到达新富木材加工厂，告知加工厂方杜剑锋失踪，厂长任保清等人了解情况后组织工人帮忙寻找。

　　（二）应急处置和善后处理情况

　　2021年1月25日凌晨2时，新富木材加工厂厂长任保清看到杜剑锋倒塌的堆垛有异常后，立即呼叫厂工人黄晓东、黄道远、钟颖洋帮忙搬动异样的堆垛，发现杜剑锋折腰蜷曲俯坐在地上，试探后感觉无呼吸立即叫人拨打120急救电话，大约25分钟后，120急救车辆到达现场，经医生确认伤者已无生命体征，宣布死亡。

　　接到事故报告后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县市场监管局等部门相关领导和好义镇人民政府工作人员赶赴事故现场参与、指导事故救援和善后处理工作，紫金县人民政府于2021年1月29日成立事故调查组开展事故调查工作。

　　2021年2月5日，紫金县好义镇新富木材加工厂与死者家属签订谅解协议。2021年2月6日死者遗体火化，事故善后处理和赔偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（三）现场勘查情况

　　事故发生现场位于厂区铁皮仓库内，仓库长宽各约50m，面积约2480㎡，仓库的四周靠近铁皮墙边缘堆放有高约2m至2.3m不等的木皮板，发生事故的堆垛是一组由两堆木皮板并联堆放的堆垛，其位于仓库中心，堆垛高度1.6m左右，堆垛东侧散落较多不规则木皮板，散落部位围绕离堆垛0.5m的一个约55cm*120cm的空地(伤者躺卧之地),散落木皮板经点算约600块，每块规格为97cm*48cm*0.18cm，重约400g，全部木皮板都是该空地清理出来的，总重约240kg。

　　根据紫金县好义镇卫生院出具的居民死亡医学证明（推断）书，杜剑锋死亡原因是窒息死亡。经公安机关调查，排除他杀。

　　三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

　　杜剑锋，本次事故死者，紫金县好义镇好义居委会人，男性，汉族，45岁，住址：广东省紫金县好义镇好义居委会好义街89号。经统计，事故造成直接经济损失约136.6万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因：杜剑锋违反操作规程未用机械设施整理危险超高堆垛，引发倾斜的木皮板堆垛滑落坍塌被压导致窒息死亡，是事故发生的直接原因。

　　2、间接原因：生产经营单位安全生产责任制不健全，隐患排查治理制度落实不到位，作业现场管理混乱。主要负责人督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，未按要求组织实施安全生产教育和培训计划，员工安全意识不强违规作业是事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　调查组认为，紫金县好义镇“1·24”新富木材加工厂物体坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及有关责任人员处理建议

　　杜剑锋，作为本次事故单位仓库区域安全管理人员，未按操作规程作业，对事件的发生负主要责任，鉴于他已在事故中死亡，建议免于行政处罚。

　　紫金县好义镇新富木材加工厂，未履行安全生产职责，对事故发生负有主要责任，建议县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。黄维业，作为企业的法人代表，未按职责要求督促检查安全员当日隐患排查工作，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局按照《安全生产法》第九十二条对其进行行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　这起事故给人民群众生命财产安全造成严重损失，教训深刻，有关企业和相关人员应深刻吸取教训，认真做好安全防范工作。

　　（一）企业要深入落实安全生产主体责任，切实加强安全管理。

　　安全生产责任重于泰山，企业要深入落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，加强安全生产投入，完善安全警示标识，加强日常隐患排查，把生产安全事故消除在萌芽状态，切实保证员工生命财产安全。

　　（二）要加强全员安全培训教育，确保员工时刻绷紧安全这根弦。

　　事故中，生产经营单位和员工都存在安全意识淡薄、对安全风险意识不足、处置风险能力明显不足的问题，生产经营单位要切实依法依规强化全员教育培训，扎实提高全体员工的安全意识和能力，杜绝违反操作规程违规作业，确保安全生产。

　　（三）要加强安全隐患排查，防范各类事故发生。

　　企业主要负责人和安全管理人员要尽责履职，做好安全生产各项工作，要及时检查企业安全生产状况，扎实做好安全隐患排查治理工作，制止和纠正违章作业、冒险作业和违反操作规程的行为，防范各类生产安全事故发生。

　　（四）要进一步落实行业监管和属地监管责任，确保安全生产形势稳定向好。

　　各行业主管部门和属地人民政府要进一步落实责任，切实加大监督检查力度，督促有关企业严格落实安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制，加强安全隐患排查治理，遏制生产安全事故发生。

　　紫金县好义镇“1·24”新富木材加工厂

　　物体坍塌一般事故调查组     

　　2021年3月23日