紫金县好义镇“6·3”东日铸造有限公司缺氧致窒息一般事故调查报告

　　2021年6月3日凌晨3时许，好义镇东日铸造有限公司发生一起1人缺氧致窒息死亡的一般事故，造成直接经济损失人民币137万元。

　　事故发生后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局、好义镇人民政府等部门相关领导和工作人员赶赴事故现场，立即开展事故救援和调查工作。县应急管理局副局长赖冠辉带队及时赶到现场指导应急救援和事故调查工作，召开现场会议部署善后处置工作，对事故调查提出了明确要求。

　　2021年6月19 日，紫金县人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，成立了紫金县好义镇“6·3”东日铸造有限公司中毒一般事故调查组（以下简称调查组），由县应急管理局副局长赖冠辉任组长，县应急管理局副局长周小军任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局、县市场监管局、县总工会等职能部门和好义镇人民政府工作人员为成员。事故调查组按照实事求是、依法依规的原则，通过现场勘查、调取相关视频监控资料、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　紫金县东日铸造有限公司，成立于2010年10月21日，法人代表练育强，现有员工98人，其中管理人员10人。经调查，该公司制定了安全生产规章制度，设置了安全生产主要负责人和安全生产管理人员，对员工进行了系统和定期的安全生产培训，有限空间作业审批制度齐全。2021年5月25日，河源市生态环境局紫金分局对该公司下达《责令限产整治决定书》（河环紫限产字〔2021〕001号），发现该公司存在噪声超出排放标准的问题，责令该公司自2021年5月25日起至6月24日降低产量50%、减轻生产负荷50%。该公司于2021年5月31日咨询有关环保专家后编制了环保整改方案并报相关部门备案，事故发生时企业处于停产整改阶段。事故发生当天安全生产管理人员作业现场安全生产管理工作不到位，未及时发现和制止员工违反操作规程违规作业行为。

　　（二）涉事相关人员情况

　　事故死者侯保发，男，54岁，湖北省荆州人，事故单位炼钢车间滑板工，主要负责炼钢作业区的滑板工作。经调查，侯保发未经申请和批准，在未落实安全措施和现场监护的情况下，违反操作规程和作业审批制度，擅自进入2号钢包进行透气砖检修作业。

　　练育强，紫金县东日铸造有限公司法人代表，男，59岁，负责紫金县东日铸造有限公司的全面管理。经调查，练育强在事故发生当天，未按安全生产责任制度督促检查安全管理人员落实作业现场安全管理工作。

　　王甫生，紫金县东日铸造有限公司生产经理兼专职安全管理人员，负责日常生产和企业现场安全管理。经调查，王甫生在事故发生当天，未按安全生产责任制度要求落实作业现场安全管理工作。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2021年6月3日0时，侯保发进入车间开始进行检维修作业。

　　3时06分左右，侯保发攀爬进入2号钢包进行透气砖检维修作业，当班工人提醒其钢包底部可能存在氧气稀薄的情况并制止其进入钢包进行检维修作业，但侯保发仍执意进入钢包。

　　3时11分左右，当班工人潘大财发现侯保发倒在钢包昏迷不醒，失去意识，立即呼喊其他工人现场施救，并向生产经理王甫生报告情况。

　　3时20分左右，王甫生到达现场，途中拨打120急救电话和110报警电话报告事故情况，随后驾车送侯保发至好义镇卫生院抢救。

　　（二）应急处置和善后处理情况

　　2021年6月3日凌晨3时11分，潘大财等工人查看2号钢包，发现侯保发昏迷不醒，失去意识，立即用起重设备把钢包吊离沟槽，倒卧钢包将侯保发救援至地面进行心肺复苏等急救措施，并向企业管理人员汇报。生产经理兼专职安全管理人员王甫生拨打120急救电话后赶往事发现场处置，并将侯保发送往好义镇卫生院抢救，经好义镇卫生院医护人员抢救无效，宣布死亡。

　　接到事故报告后，紫金县人民政府高度重视，县府办、县应急管理局、县公安局、县工业商务和信息化局等部门相关领导和好义镇人民政府工作人员赶赴事故现场参与、指导事故救援和善后处理工作，紫金县人民政府于2021年6月19日成立事故调查组开展事故调查工作。

　　2021年6月7日，紫金县东日铸造有限公司与死者家属签订谅解协议。2021年6月10日死者遗体火化，事故善后处理和赔偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（三）现场勘查情况

　　事故发生现场位于紫金县东日铸造有限公司炼钢车间内，炼钢车间为钢架结构建筑物，发生事故的2号钢包为内径2.4m、高3m的空心圆柱体，放置在沟槽内，沟槽周边有0.8m高的护栏。

　　钢包内有一长3m、宽0.55m的钢管梯可通往钢包底部，死者侯保发倒卧在钢包底部。

　　根据广东中法司法鉴定中心出具的法医病理司法鉴定意见书，侯保发死亡原因是缺氧致窒息死亡，非中毒死亡。经公安机关调查，排除他杀。

　　三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

　　侯保发，本次事故死者，湖北省荆州人，男性，汉族，54岁，住址：湖北省荆州市荆州区八岭山镇新场村四组。经统计，事故造成直接经济损失约137万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因：侯保发违反操作规程和有限空间作业审批制度，在未落实安全措施和现场监护的情况下，擅自进入钢包进行透气砖检修作业，导致缺氧致窒息死亡，是事故发生的直接原因。

　　2、间接原因：紫金县东日铸造有限公司现场安全管理不到位，安全管理人员督促检查现场安全生产工作不到位，未及时发现和制止员工违规作业行为。企业主要负责人未按安全生产责任制度督促检查安全管理人员落实作业现场安全管理工作，是事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　调查组认为，紫金县好义镇“6·3”东日铸造有限公司缺氧致窒息死亡一般事故是一起一般生产安全事故。

　　五、事故责任认定及有关责任人员处理建议

　　侯保发，作为本次事故车间滑板工，未按操作规程和有限空间作业审批制度擅自作业，安全意识淡薄，对事件的发生负主要责任，鉴于他已在事故中死亡，建议免于行政处罚。

　　紫金县东日铸造有限公司，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，建议县应急管理局按照《安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。

　　练育强，作为企业的法人代表，未按职责要求督促检查安全管理人员当日现场安全管理工作，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局按照《安全生产法》第九十二条对其进行行政处罚。

　　王甫生，作为企业的专职安全管理人员，未按职责要求做好现场安全管理工作，未及时发现和制止员工违规作业行为，对事故发生负有管理责任，建议县应急管理局按照《安全生产法》等法律法规对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　这起事故给人民群众生命财产安全造成严重损失，教训深刻，有关企业和相关人员应深刻吸取教训，认真做好安全防范工作。

　　（一）企业要深入落实安全生产主体责任，切实加强作业现场安全管理。

　　安全生产责任重于泰山，企业要深入落实安全生产主体责任，健全安全生产责任制，加大安全生产投入，完善安全警示标识，加强日常隐患排查，把生产安全事故消除在萌芽状态，切实保证员工生命财产安全。

　　（二）要加强全员安全培训教育，确保员工时刻绷紧安全这根弦。

　　事故中，生产经营单位和员工都存在安全意识淡薄、对安全风险意识不足、处置风险能力明显不足的问题，生产经营单位要切实依法依规强化全员教育培训，扎实提高全体员工的安全意识和能力，杜绝违反操作规程违规作业，确保安全生产。

　　（三）要加强安全隐患排查，防范各类事故发生。

　　企业主要负责人和安全管理人员要尽责履职，做好安全生产各项工作，要及时检查企业安全生产状况，扎实做好安全隐患排查治理工作，制止和纠正违章作业、冒险作业和违反操作规程的行为，防范各类生产安全事故发生。

　　（四）要进一步落实行业监管和属地监管责任，确保安全生产形势稳定向好。

　　各行业主管部门和属地人民政府要进一步落实责任，切实加大监督检查力度，督促有关企业严格落实安全生产主体责任，严格落实安全生产责任制，加强安全隐患排查治理，遏制生产安全事故发生。

　　紫金县好义镇“6·3”东日铸造有限公司

　　中毒一般事故调查组      

　　2021年8月12日