紫金县蓝塘镇“4·29”一般事故调查报告

　　2022年4月29日下午14时20分，在蓝塘镇 S120道路砂塘村（南山水）路段，发生一起1人在生活污水管道工地被泥土掩埋经抢救无效死亡的一般事故。

　　事故发生后，蓝塘镇人民政府、紫金县公安局蓝塘派出所、紫金县第二人民医院和蓝塘镇砂塘村委会等单位工作人员立即赶赴现场，开展应急救援和事故调查工作。

　　为切实做好事故调查处理工作，紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长叶**任组长，县应急管理局副局长赖**任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县住建局、县水务局、县总工会、河源市生态环境局紫金分局等职能部门和蓝塘镇人民政府工作人员为成员的紫金县蓝塘镇“4·29”一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。

　　经调查，紫金县蓝塘镇“4·29”一般事故是临时工酒后违反劳动纪律违规作业导致被塌方泥土掩埋颅脑损伤致死，是一起一般生产安全责任事故。

　　一、基本情况

　　（一）相关单位情况

　　紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司（以下简称金禹公司）。法定代表人谢**，因谢**同时担任注册于深圳市的其他企业法定代表人，金禹公司任命贺**为企业主要负责人，负责公司日常管理，专职安全管理人员为谢**，有建立安全生产规章制度、全员安全生产责任制和岗位操作规程。经调查，金禹公司未按照要求严格开展员工安全生产教育和培训，临时工未经教育培训和考核合格上岗作业；施工现场安全管理不到位。

　　（二）工程有关情况

　　紫金县蓝塘镇砂塘村污水处理人工湿地及管网建设工程，系蓝塘镇2018年省定贫困村扶贫配套工程，该工程业主单位为原紫金县环境保护局，设计单位为惠州市保家环境工程有限公司，监理单位为广州高新工程顾问有限公司。经蓝塘镇人民政府组织招投标，紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司中标承建。2018年11月26日，紫金县蓝塘镇砂塘村村民委员会与紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司签订施工合同，开工日期为2018年11月28日，原定竣工日期为2019年1月28日，因设计图纸和施工现场需要设计变更方案、村民用地纠纷等原因推迟施工进度，工程停滞。2020年以来，县人民政府、蓝塘镇人民政府多次组织协调，督促施工单位加快施工进度，尽快完成剩余工程，工程继续施工。至2021年底蓝塘镇砂塘村南山片区管网建设除事故发生地段约150米管网铺设未完工（用地纠纷村民不同意施工）之外，其他基本完工。2022年4月23日，经蓝塘镇砂塘村委会和相关村民协商，同意剩下约150米管网铺设继续施工，金禹公司施工队于4月28日起开始开挖沟槽铺设管网。

　　统一社会信用代码：91441621690496****，法定代表人：谢**，成立日期：2009年6月29日。营业期限：长期。经营范围：水利水电建筑工程；房屋建筑工程；市政公用工程。住所：紫金县紫城镇长安大道**号之一。持有《安全生产许可证》，编号：JZ安许证字〔2020〕07****延，有效期：2020年8月18日至2023年8月18日。

　　（三）相关人员情况

　　1、死者杨**，男，**岁，湖南省***人，2021年12月起紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司施工队聘请杨树清**为临时工，主要负责在沟槽管道安放排污管，工作时间不固定。经调查，杨**受聘临时工后未接受过安全生产培训教育，且未经考试合格直接上岗作业；事故发生当天中午饮酒，酒后违反劳动纪律未经管理人员同意和监护下违规上岗作业。

　　2、贺**，男，**岁，广东省**县人，2020年12月至今，负责紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司日常管理和安全管理。经调查，贺**未严格组织和督促落实员工教育培训制度和隐患排查治理制度，未及时排查和整改施工现场管理混乱等安全隐患。

　　3、谢**，男，**岁，广东省**县人，2021年3月10日起担任紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司专职安全员，负责组织公司安全生产教育培训、隐患排查治理等工作。经调查，谢**未按要求组织安全生产教育和培训，未严格检查施工现场安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年4月29日14时左右，杨**、蓝**、肖*（杨**妻子）等4名工人在蓝塘镇S120 道路砂塘村（南山水）路段进行污水处理人工湿地及管网建设工程作业。14时18分左右，挖掘机司机蓝**看见杨**站在挖好的沟槽边，此时挖掘机背向杨**进行填平斜坡作业。14时20分左右，挖掘机司机蓝**转向面对杨**刚才站立位置时，发现杨**突然不见并且原站立位置泥土坍塌滑入沟槽，疑似杨**随坍塌泥土滑入沟槽并被泥土掩埋。

　　（二）应急救援处置情况

　　发现异常情况后，蓝**立即一边大声呼喊肖*等人过来救人，一边驾驶挖掘机往杨**被掩埋的位置施救，并电话向施工队许**报告情况，许**要求蓝**赶紧拨打110、120报警和通知村委会干部并现场叫人立即施救，随后镇村干部、蓝塘派出所、蓝塘镇消防中队、紫金县第二人民医院救护车急救医护人员以及周围群众赶到现场开展救援，14时50人左右救援人员将杨**救出送往紫金县第二人民医院抢救。

　　经调查评估，此次应急救援迅速、及时。

　　（三）人员伤亡和善后处置情况

　　事故死亡人员杨**，湖南省**县人，男性，汉族，**岁，住址：湖南省**县**镇****组。

　　2022年5月5日，紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司与杨**家属达成赔偿协议，死者遗体于5月8日火化，事故善后处理和赔偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。调查组核定事故直接经济损失约***万元。

　　三、现场勘查情况

　　事故发生现场位于紫金县蓝塘镇砂塘村南山片一施工现场，该施工现场背面为空地，东面为S120省道，南面为

　　菜地，西面为居民楼。该施工现场为泥地，施工现场北侧为长约180cm、宽约60cm、深约90cm的泥坑，该泥坑东侧距离S120省道西侧约217cm；施工现场南侧为长约500cm、深约170cm的泥坑，该泥坑东西侧均堆放有泥堆。根据蓝塘派出所民警反映，事故现场位于该施工现场南侧泥坑，泥坑内有1根锄头。经调查，事故发生时死者站立在挖好的污水管道沟槽上方一侧的土堆上，随坍塌的泥土滑入沟槽被泥土掩埋时颅脑损伤导致死亡。

　　根据广东中法司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（粤中法〔2022〕病鉴字第05***号），杨树清符合颅脑损伤死亡。经公安机关调查，排除他杀。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故原因

　　1、直接原因：杨**酒后违反劳动纪律违规作业，站在开挖沟槽挖出的泥土上方，在沟槽泥土坍塌时滑入沟槽，导致自身被泥土掩埋颅脑损伤致死，是事故发生的直接原因。

　　2、间接原因：紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司现场安全管理不到位，未及时发现和制止员工违规作业行为；日常隐患排查治理不到位，没有及时排查整治施工现场安全隐患；临时工的安全生产教育培训未开展，临时工安全意识淡薄，是事故发生的间接原因。

　　（二）事故性质

　　调查组认为，紫金县蓝塘镇“4·29”一般事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及有关责任人员处理建议

　　杨**，作为本次事故临时工，酒后违反劳动纪律违章作业，安全意识淡薄，对事故的发生负主要责任，鉴于他已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司，未严格履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其进行行政处罚。

　　贺**，作为金禹公司主要负责人，未按职责要求组织开展员工安全生产教育培训工作，未督促检查施工现场安全管理工作，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条对其进行行政处罚。

　　谢**，作为金禹公司专职安全员，未按要求组织安全生产教育和培训，未严格检查施工现场安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司按公司安全生产规章制度对其进行处理。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　这次事故发生，反映出事故单位未认真组织开展全员安全生产教育培训和考核工作，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和劳动纪律，员工安全意识淡薄最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全防范工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：

　　（一）汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任。

　　紫金县金禹水利水电建筑工程有限公司应深刻汲取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，落实企业“一线三排”工作要求，严格按照要求对员工（包括临时工）进行安全生产教育和培训，教育和督促员工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全防范意识，健全事故隐患排查治理制度，落实施工现场日常安全管理措施，切实消除事故隐患。

　　（二）加大事故警示力度，防范各类安全生产事故。

　　蓝塘镇人民政府和相关行业主管部门应加强安全生产工作宣传力度，充分利用微信、广播、横幅标语等平台进行宣传教育和事故警示，督促有关企业严格落实安全生产主体责任，防范各类生产安全事故发生。

　　《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

　　《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

紫金县蓝塘镇“4·29”一般 事故调查组

2022年6月28日