紫金义容广东天高矿业股份有限公司“9·5”一般冒顶事故调查报告

　　目  录

　　一、事故基本情况…………………………………………….....4

　　（一）事故发生单位概况……………………………………...4

　　1.广东天高矿业股份有限公司…………………………..…...4

　　2.浙江建辉矿建集团有限公司………………………………..5

　　（二）事故发生单位安全管理情况………………………...6

　　（三）事故发生经过……………………………………...........8

　　（四）事故现场情况……………………………………...........9

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况……………………..11

　　（六）其他情况……………………………………..................11

　　二、事故应急处置及响应情况………………………….......11

　　（一）事故信息接报及响应情况……………………………11

　　（二）事故现场应急处置情况……………………………….13

　　（三）医疗救治和善后情况…………………………………..13

　　（四）事故应急处置评估……………………………………..14

　　三、事故原因分析……………….…………………………......14

　　（一）直接原因分析……………………………………..........14

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况………………….....15

　　（三）其他可能因素排除........................................15

　　（四）间接原因分析……………………………………..........15

　　四、有关责任单位存在的主要问题………………….........16

　　（一）事故单位……………………………………...................16

　　（二）有关监管部门……………………...............................17

　　（三）地方党委、政府……………………...............................17

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…........….17

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员................17

　　（二）对有关公职人员的处理建议..........................18

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议................................................................................18

　　1.广东天高矿业股份有限公司.................................18

　　2.浙江建辉矿建集团有限公司.................................18

　　3.李强..................................................................19

　　4.付建生...............................................................19

　　5.丁小彪...............................................................19

　　6.欧阳洪伟............................................................20

　　7.马森...................................................................20

　　8.张华静...............................................................20

　　9.瞿灿天...............................................................20

　　10.刘呈安.............................................................21

　　11.党少龙.............................................................21

　　六、事故主要教训………………….................................….21

　　七、事故整改和防范措施……………………………...........22

　　紫金义容广东天高矿业股份有限公司“9·5”一般冒顶事故调查报告

　　2023年9月5日1时58分许，在紫金县义容镇下告村的广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。

　　事故发生后，义容镇人民政府、紫金县应急管理局、紫金县公安局和义容镇卫生院等单位工作人员立即赶赴现场，开展应急救援和事故调查工作。

　　为切实做好事故调查处理工作，2023年9月5日上午，紫金县人民政府成立了由县委常委、常务副县长蓝诗任组长，县应急管理局局长叶燕锋、县人民政府办公室副主任温远祥任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县自然资源局、县总工会等职能部门和义容镇人民政府工作人员为成员的紫金县义容镇“9·5”冒顶一般事故调查组（以下简称调查组），并邀请有关专家参加事故调查。市安委会办公室对事故调查进行挂牌督办，国家矿山安全监察局广东局派员到场指导事故调查工作。

　　调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析、专家技术分析等，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和相关人员责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。

　　经调查认定，紫金义容广东天高矿业股份有限公司“9·5”一般冒顶事故是一起因复杂结构矿体受爆破、穿孔等扰动因素影响垮塌冒落造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　     1.广东天高矿业股份有限公司（以下简称天高公司）。

　　天高公司成立于2002年7月12日，为其他股份有限公司（非上市），是一家铁矿及其伴生矿的采选企业，宝山铁矿下告矿区位于紫金县义容镇下告村，距义容镇约28公里，距紫金县33公里，距河源市约77公里。年生产规模为120万吨，开采方式为地下开采，采用主、副竖井（主井箕斗、副井罐笼）集中布置加斜坡道的开拓方式，无底柱分段崩落法采矿，单翼对角抽出式通风。开采储量约4530万吨，设计开采深度382米。

　　2013年11月25日，天高公司取得广东省国土资源厅下发的采矿许可证，证号为 C4400002009012220002775,有效期限自2013年11月25日至2033年11月25日。

　　2014年9月1日，天高公司宝山铁矿下告矿区改扩建取得河源市安全生产监督管理局下发的安全设施设计审查的批复（河安监函〔2014〕68号），设计分二期，分别为-60m以上、-180m以上开采；

　　2015年6月16日，天高公司宝山铁矿下告矿区改扩建项目通过安全设施竣工验收。

　　2015年月7月23日首次取得河源市安全生产监督管理局下发的下告矿区-60m以上改扩建的安全生产许可证。

　　2018年5月18日，天高公司组织有关单位代表及专家组成现场验收组，对广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿（整合）下告矿区（一区）120万吨/年改扩建工程地下开采项目（-180m以上）安全设施进行了现场竣工验收。

　　2021年7月16日，天高公司下告矿区-180m以上的地下开采取得河源市应急管理局下发的安全生产许可证，证号为(粤)FM 安许证字 (2021)Pb004 II1号，有效期为：2021年7月16日-2024年7月15日。许可范围为铁矿、钼矿地下开采（宝山铁矿下告矿区，开采标高-180米以上，年产120万吨）。

　　     2.浙江建辉矿建集团有限公司。

　　浙江建辉矿建集团有限公司成立于2010年5月18日，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），地址浙江省温州市苍南县南宋镇。

　　2021年8月13日，该公司取得浙江省住房和城乡建设厅下发的建筑业企业资质证书，证书编号：D233043532，资质为矿山工程施工总承包壹级。

　　2021年10月20日，该公司取得浙江省应急管理厅下发的安全生产许可证，编号：（浙）FM安许证字 (2021)CCJ015，有效期为2021年10月25日至2024年10月24日。许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　     1.广东天高矿业股份有限公司。天高公司现有员工286人，其中安全管理人员23人（含中级注册安全工程师1人），配备有采矿、地质、机电、测量等工程技术人员24人。该公司成立了包含外包施工单位负责人在内的安全生产委员会，主要负责人付建生任安委会主任。任命公司分管安全生产工作的副总经理丁小彪为下告矿区专职矿长，祝华为下告矿区总工程师，并分别任命安全、生产、机电副矿长和副总工程师。设置安全生产部为公司安全管理机构，设副部长2名，专职安全管理人员3名。矿山主要负责人付建生等23人取得了安全管理资格证书，配备安全检查工、通风工、电工等特种作业人员41人。

　　天高公司制定了较完善的安全规章制度、安全操作规程和安全生产责任制。制定了《领导带班下井制度》和制定并公示了《领导井下带班表》。9月5日事故发生当天，天高矿业和建辉公司项目部均按照带班表安排带班领导下井带班。天高公司制定了年度安全教育培训计划，把建辉公司项目部纳入年度计划统一开展全员安全教育培训和考试，全体员工按要求落实足时安全教育培训，天高公司每月对项目部开展安全教育培训情况进行检查考核。

　　      2.浙江建辉矿建集团有限公司。浙江建辉矿建集团有限公司项目部（以下简称建辉公司项目部）现有员工 130人，其中项目部负责人1名，经理5名（分别分管生产部、技术部、安全部、机电部、后勤部）、副经理6名、生产经理助理1名。安全部配有1名经理，5名专职安全员（包括1名注册安全工程师）。技术部配有两名副总工程师，分别分管采矿工程和测量工程，另有采矿工程师1名、地质工程技术人员1名、测量工程师及测量助理工程师和测量技术员4名、机电技术员1名和矿山通风安全技术员1名。制定了较完善的安全生产规章制度、岗位安全操作规程和安全生产责任制。

　　建辉公司项目部制定了年度安全教育培训计划，建立了员工档案记录安全教育培训考试情况，在天高公司组织的统一安全教育培训外，建辉公司项目部按年度计划开展安全教育培训，每班班组作业前召开班前会对岗位风险进行安全教育，按工程施工情况组织安全技术交底会进行安全交底。浙江建辉矿建集团有限公司对项目部全体员工每年至少组织一次全员安全教育培训，每月对项目部开展一次包括安全教育落实情况在内的安全生产绩效考核。

　　      3.外包工程管理情况。广东天高矿业股份有限公司于2021年11月26日与浙江建辉矿建集团有限公司签订《广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区采掘工程承包合同》与《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，浙江建辉矿建集团有限公司负责宝山铁矿下告矿区井下-180m以上掘进、采矿工程，主要作业内容包括：井巷掘进、井巷支护、中深孔（含深孔）凿岩、矿石二次破碎、矿石铲运等。目前合同有效期自2021年11月26日至2023年11月25日。事故发生地点位于天高公司下告矿区-180m中段2号进路，属于双方承包合同约定的-180m以上掘进、采矿工程承包范围内。

　　天高公司按要求把外包单位建辉公司项目部安全生产工作纳入公司安全生产工作统一管理，双方履行安全生产管理协议约定的各项责任，共同开展隐患排查治理、安全教育培训、事故应急演练等工作，建辉公司项目部主要负责人参加天高公司每周安全例会。天高公司每年与建辉公司项目部签订《安全生产责任状》，建立了外包工程安全生产绩效考核机制，制定了考核细则，对承包单位及其项目部每月进行一次安全生产绩效考核，全年至少进行一次安全生产考核。

　　（三）事故发生经过

　　2023年9月4日晚23点15分，建辉公司项目部凿岩班组郑思乾和单加亮按照工作安排到天高公司下告矿区-180m中段02进路进行中孔凿岩作业；

　　9月5日1时许，单加亮坐在2号进路切割巷道与进路交汇处，距离凿岩台车后方约3.5m处的凳子上装黄油枪，装完后坐在椅子上休息；1时40分许，2号进路切割巷道与进路交汇处顶板矿体突然冒落，砸中掩埋正在休息的辅助作业人员单加亮。

　　凿岩班组作业人员郑思乾和单加亮作业前根据规定采取“手指口述”拍摄视频的方式检查了作业点顶板、边帮和机械设备情况并进行了安全确认，当班井下带班领导刘呈安和现场安全管理人员党少龙当天分别于0时和1时开始安全巡查，巡查路线为从井口斜坡道开始至各中段，并到作业点再次检查现场安全情况进行安全确认，事故发生时刘呈安和党少龙还未巡查到事故发生地点，未对该作业点情况进行安全检查和安全确认。

　　（四）事故现场情况

　　天高公司宝山铁矿下告矿区-180m中段是下告矿区的生产中段，承担上部（-160m分段）矿石的集中运输，矿体下盘与两翼布设有主运输巷道、排水泵房、变电硐室、卸矿站、主回风井等系统设施。同时-180m水平也是矿山下一阶段的采矿分段，目前采准切割工程已全部结束，正在进行中孔凿岩施工形成备采矿量。-180m水平矿体呈东西走向，南边为上盘，北边为下盘，采场进路垂直走向布置，间距为15m，分段高度20m，进路巷道规格宽4米，高3.8米。

　　事故地点为-180m 2号进路切割巷道与进路交汇处。2号进路东边为1号进路、西边为4号进路，切割巷道处于矿体上盘，作业顺序总体从南向北推进，事故发生前已完成-180m 2号进路切割巷道与2号进路1-4排的中孔凿岩施工，事故发生时凿岩班组正在第5正排位置作业， 2号进路切割巷道与进路交汇处（凿岩台车后方3.5m处）顶板突然垮塌冒落，冒落的岩体体积约为5m×3m×1.4m，重量约60吨，砸中掩埋正在休息的辅助作业人员单加亮。

　　（现场示意图1）

　　（现场图片2）

　　（现场图片3）

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　      1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡，死者单加亮，男，57岁，山东枣庄人，身份证号码：37040419660929****。

　　      2.直接经济损失情况。经核定，事故直接经济损失约150万元，主要是企业支付给死者家属的赔偿金。

　　（六）其他情况

　　2023年9月5日凌晨1时40分左右，紫金县义容镇天气阴，最高温度26℃，最低温度22℃，无雷暴活动。根据广东地震局网站查询，无地震活动纪录。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　9月5日凌晨1时40分左右事故发生后，现场凿岩台车操作工郑思乾听见顶板岩体冒落的声音后，立即呼喊单加亮的名字，没有听到回应后在周围寻找无果；

　　1时45分，郑思乾通过井下电话向井口调度室值班人员报告顶板冒落的情况；

　　1时50分，值班人员接报后立即通过电话向生产部经理报告，电话未接通后又通过电话于向建辉公司项目部负责人报告；

　　2时，建辉公司项目部负责人接报后赶到项目部召集人员赶往事故发生地点查看了解情况；

　　2时38分，建辉公司项目部负责人出井口后电话向天高公司总经理付建生报告事故情况。付建生接报后，立即电话通知总工程师祝华并赶往井口；

　　3时，付建生到达井口后安排调度室拨打120急救电话请求救援并组织应急救援和停产撤人；

　　3时13分，付建生电话向紫金县应急管理局报告事故情况，县应急管理局接报后电话要求矿山立即停产撤人和启动应急预案组织救援；

　　3时45分，天高公司书面向县应急管理局报告事故情况；

　　3时55分，县应急管理局电话向河源市应急管理局报告事故情况；

　　4时20分，县应急管理局通过值班值守系统向河源市应急管理局报告事故初步情况；

　　4时30分，付建生安排安环部副部长赖颖拨打110报警电话报警和向义容镇人民政府报告事故情况；

　　4时39分左右，义容镇卫生院救护车到达井口；

　　4时46分左右，义容派出所民警到达井口；

　　5时左右，县应急管理局应急救援人员到达现场指导参与事故应急救援；

　　6时左右，义容镇人民政府应急救援人员到达现场，配合开展事故调查处理和善后各项工作。  

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，凿岩台车操作工郑思乾向调度室报告后，立即呼喊附近工人开展救援。建辉公司项目部当班井下带班领导和安全员等人到达现场后，首先检查了冒落部位顶板安全情况，确认安全后在赶到的建辉公司项目部负责人的指挥下，调集铲车、钢丝绳等救援设备对被掩埋的工人施救。经过大约1小时的救援，救援人员用铲车把冒落的岩体撬开，查看到被砸中掩埋的辅助工单加亮已经没有生命体征，在场人员用布将死者包裹后用担架抬到皮卡车货架上，通过斜坡道于5时49分运送出井口。义容镇卫生院120救护车于3时左右接警，于4时39分左右到达井口。紫金县公安局义容派出所民警及县公安局刑警、法医等人员于4时46分左右到达井口。了解到被砸中掩埋工人被救出且无生命体征后，医护人员在井口等候，公安机关人员到事故现场进行勘验调查。5时左右县应急管理局应急救援人员到达现场指导参与事故应急救援，6时左右义容镇人民政府应急救援人员到达现场，配合开展事故调查处理和善后各项工作。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　事故中被砸中掩埋的工人单加亮被救出后已经无生命体征，经120救护车医护人员检查后确认其已经死亡。9月5日晚死者家属赶到天高公司，天高公司和项目部安排由项目部负责人全程陪同安抚，积极做好善后处理工作。9月9日，项目部与死者家属签订赔偿补助协议书，同日，死者遗体火化后骨灰由家属携带返乡，善后处理工作结束，未出现影响社会稳定的情况。

　　（四）事故应急处置评估

　　经评估，此次事故应急处置响应迅速，涉事企业立即启动应急预案开展事故救援，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，事故应急处置符合相关规定要求。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：该矿山-180m中段2号进路与切割巷道交汇处的一构造形态复杂矿体受爆破、穿孔振动等扰动因素影响垮塌冒落，砸中正在下方休息的作业辅助人员单加亮致其死亡。

　　（一）直接原因分析

　　1.矿体构造形态复杂，内部呈块状、角砾状、带状发育，事发区域为磁铁矿与围岩之间的矽卡岩接触带，内蕴多重交汇层理，整体性差；2.事发区域呈“十”字形状，容易形成高应力集中区。经过切割巷道、切割天井、探矿巷道等3次高强度爆破应力波切割，矿（岩）抗压抗剪强度降低，弹性模量减少，整体力学性质弱化；3.凿岩台车穿孔作业，机械剪切应力裂解事发区域矿（岩）原生结构；高压水冲刷带走矿（岩）层理间粘结物，内摩擦角衰减，形成易滑弱面；4.凿岩穿孔作业点距离3.5m，在机械应力扰动下，矿（岩）体瞬间崩解、坠落，在重力引导下，掩埋、击打下方休息人员。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　     1.事故原因技术分析情况。事故调查组邀请华南理工大学等单位3名专家组成专家组对事故进行了技术调查，专家组经过详细技术调查对事故直接原因和间接原因进行了调查和分析，出具了《广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿“9·5”冒顶事故的调查技术报告》。

　　     2.死亡原因鉴定情况。根据紫金县公安局刑事科学技术室出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：S442021018425），死者的死亡原因为重型颅脑损伤。

　　（三）其他可能因素排除

　　通过公安机关事故现场勘查、询问和资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

　　（四）间接原因分析

　　     1.违反操作规程违章作业。凿岩班组辅助工单加亮（事故死者）违反岗位安全操作规程，在进行凿岩班组辅助作业时未按岗位安全操作规程要求在作业中检查作业点周围安全情况，休息地点与高应力集中区、冒落体区域重叠，未判别周边作业危险环境，未及时发现顶板冒顶风险。

　　     2.隐患排查治理不到位。天高公司隐蔽致灾因素普查不彻底，风险辨识评估、隐患排查治理工作不到位，对-180m中段2号进路与切割巷道交汇处的矿体构造形态复杂、整体性差和事发区域呈“十”字形状，容易形成高应力集中区等隐蔽致灾风险辨识不清、排查不到位，未严格按照顶板分级管理要求采取有效管控措施消除作业现场安全隐患，“敲帮问顶”作业的效果差。

　　     3.现场安全管理不到位。建辉公司项目部带班领导和现场安全管理人员现场安全管理和巡查不到位，未及时发现和纠正员工违章作业行为。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位。

　　1.安全教育培训效果差。天高公司和建辉公司项目部未按照岗位风险和管控措施进行有针对性的教育培训考试和警示，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，存在侥幸心理，违反岗位安全操作规程作业。天高公司对项目部开展教育培训工作督促落实不到位。

　　2.安全生产主体责任落实不到位。天高公司未切实履行安全生产管理责任，未按要求切实加强对外包单位的全面管理。对外包项目开展隐蔽致灾因素普查、安全风险辨识管控不全面、落实不到位，未根据采掘工程实际岩体特点进行风险辨识和管控，顶板分级管理制度不完善落实不到位。督促外包单位开展隐患排查治理、教育培训等工作不到位，专职安全管理人员现场安全管理督促检查有漏洞。

　　（二）有关监管部门。

　　虽然省、市、县各级党委、政府和监管部门高度重视矿山监管工作，今年来，上级有关部门、河源市应急管理局、紫金县应急管理局和相关职能部门等监管执法部门带领有关专家到广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区开展执法监督检查21次（其中紫金县应急管理局今年以来开展执法检查8次、紫金县自然资源局开展执法检查3次），共排查隐患44处，已督促整改落实42处，但还是存在县级矿山监管执法力量薄弱、基础差，监管执法人员矿山监管专业知识不足，监管执法能力水平不够高的问题。

　　（三）地方党委、政府。

　　义容镇人民政府高度重视矿山安全管理工作，今年来多次召开领导班子会议研究部署矿山安全管理工作，每季度召开安全生产工作会议，部署全镇安全生产工作，重大节假日和重点时段部署加强安全生产各项工作。镇委、镇政府主要领导和镇应急办工作人员今年来19次到天高公司检查、巡查，但是同样存在属地监管执法力量薄弱、基础差，监管执法人员缺乏矿山监管专业知识，日常监管检查难以发现涉及技术、规范性问题。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员。

　　单加亮，男，群众，项目部凿岩班组辅助工，安全意识淡薄，未按安全操作规程作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）对有关公职人员的处理建议。

　　对于在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题及相关材料，移交县纪委监委。对有关人员的处理意见，由县纪委监委提出。

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

　　     1.广东天高矿业股份有限公司。未严格按《中华人民共和国安全生产法》第四十九条规定履行安全生产主体责任，开展隐蔽致灾因素普查、安全风险辨识管控不全面、落实不到位，隐患排查治理工作不到位，顶板分级管理制度不完善落实不到位，未严格督促外包单位落实安全生产各项规章制度、操作规程和安全生产责任制，在事故中负有直接责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款予以处罚。

　　     2.浙江建辉矿建集团有限公司。未严格按《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第四十四条规定履行安全生产主体责任，未按照岗位风险和管控措施进行有针对性的教育培训考试和警示，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，存在侥幸心理，违反岗位安全操作规程作业，在事故中负有直接责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款予以处罚。

　　     3.李强。男，群众，2018年7月起担任广东天高矿业股份有限公司法定代表人。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定履行主要负责人职责，对事故发生负有领导责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以处罚。

　　    4.付建生。男，中共党员，2020年2月起担任广东天高矿业股份有限公司总经理，天高公司安全生产工作主要负责人。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定履行主要负责人职责，对事故发生负有领导责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以处罚。

　　     5.丁小彪。男，群众，2016年5月起担任广东天高矿业股份有限公司副总经理，下告矿区专职矿长。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定履行安全生产管理人员职责，对事故发生负有管理责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。

　　     6.欧阳洪伟。男，群众，2017年4月起担任天高公司副总工程师，负责采矿场机械设备管理工作，当班井下带班领导。在井下带班期间，督促建辉公司项目部安全管理人员检查作业点现场安全管理情况不及时，建议广东天高矿业股份有限公司按照公司有关规章制度处理。

　　     7.马森。男，群众，2020年11月起担任浙江建辉矿建集团有限公司法定代表人。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定履行安全生产主要负责人职责，对事故发生负有领导责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以处罚。

　　     8.张华静。男，群众，2022年12月起担任浙江建辉矿建集团有限公司驻广东天高矿业股份有限公司项目部负责人。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定履行安全生产主要负责人职责，对事故发生负有领导责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款予以处罚。

　　     9.瞿灿天。男，群众，2020年4月起担任浙江建辉矿建集团有限公司驻广东天高矿业股份有限公司项目部安全经理，负责协助项目部经理做好安全生产工作。未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定履行安全生产管理人员职责，对事故发生负有管理责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。

　　     10.刘呈安。男，群众，2020年11月起担任浙江建辉矿建集团有限公司驻广东天高矿业股份有限公司项目部生产副经理，负责运矿管理工作，当班带班领导。在井下带班期间，督促检查、巡查作业点现场安全管理情况不及时，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定履行安全生产管理人员职责，对事故发生负有管理责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。

　　     11.党少龙。男，群众，2023年2月起担任浙江建辉矿建集团有限公司驻广东天高矿业股份有限公司项目部安全管理人员，主要负责井下安全检查和作业现场安全管理等工作，当班安全管理人员。在值班期间，督促检查、巡查作业点现场安全管理情况不及时，未按《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定履行安全生产管理人员职责，对事故发生负有管理责任，建议紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条予以处罚。

　　六、事故主要教训

　　在这起冒顶事故中，因为天高公司安全生产主体责任落实不到位，未深刻汲取同类事故教训，未切实履行安全生产管理责任，未按要求切实加强对外包单位的全面管理。天高公司和建辉公司项目部开展隐蔽致灾因素普查、安全风险辨识管控不全面、落实不到位，隐患排查治理工作不到位，顶板分级管理制度不完善，专职安全管理人员现场安全管理督促检查不力。员工安全教育培训效果差，安全意识淡薄，导致发生冒顶事故造成1名工人死亡，给死者家庭造成沉痛的伤害和打击，教训非常深刻。

　　七、事故整改和防范措施

　　（一）举一反三，切实防范化解非煤矿山领域安全风险。各级党委、政府和相关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，深刻汲取事故教训，举一反三，切实把防范化解非煤矿山领域安全风险摆在更加突出的位置，坚持底线思维、强化红线意识，聚焦非煤矿山领域基础性、源头性、瓶颈性问题，以更严格的措施强化综合治理和精准治理，要举一反三开展对照检查，聚焦关键岗位责任落实、安全管理薄弱环节、重大风险管控、重大灾害治理等全面系统开展非煤矿山领域安全风险排查整治，压实部门监管责任，切实提高全县非煤矿山安全水平，严防事故发生。要加强应急管理能力建设，切实弥补应急管理工作短板，夯实发展基础。

　　（二）严格落实企业安全生产主体责任。天高公司要进一步落实企业安全生产主体责任，全面修订完善矿山安全生产规章制度、安全操作规程和全员安全生产责任制，全面加强作业现场安全管理。要强化“敲帮问顶”制度落实，建立和落实符合实际情况的顶板分级管理制度和顶板松石、浮石处理安全操作规程，严格按照《广东省非煤地下矿山敲帮问顶七项规定》要求，重点加强对采场、掘进工作面、硐室、维修作业点等人员经常出入场所和巷道交汇处、连接区等高应力集中区等区域的顶板管理。要强化安全防范措施，对人员需要进入的采场作业面，应按设计要求采取有效支护措施。要扎实按照“五统一”、“七有”和“七必须”的要求，切实加强对外包单位安全生产工作的统一管理，进一步健全考核奖惩工作机制，推动建辉公司项目部全方位落实安全生产责任，督促建辉公司项目部全面健全安全生产规章制度、安全操作规程和全员安全生产责任制，建立层层负责、人人有责、各负其责的安全生产工作体系。

　　（三）建立完善以风险分级管控和隐患排查治理为重点的安全预防控制体系。天高公司和建辉公司项目部要全面开展安全风险辨识评估，完善隐蔽致灾因素普查，突出顶板管理等重点环节，对安全风险辨识管控情况进行全面检查，把防范顶板风险摆在重要位置，修订完善安全风险管控措施，明确责任单位和责任人，严密管控安全风险。要强化安全风险管控措施落实，进一步完善隐患排查治理制度和工作流程，实现隐患排查、登记、治理、报告、核销闭环管理。　

　　紫金义容广东天高矿业股份有限公司“9·5”

　　一般冒顶事故调查组（代章）

　　2023年9月27日