紫金龙窝吉雅游泳场“7·13”一般溺水事故调查报告

　　目  录

　　一、事故基本情况…………………………………………….....4

　　（一）事故发生单位概况……………………………………...4

　　（二）事故发生单位安全管理情况………………………...4

　　（三）事故发生经过……………………………………...........4

　　（四）事故现场情况……………………………………...........5

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况……………………..5

　　二、事故应急处置及响应情况………………………….......6

　　（一）事故信息接报及响应情况……………………………6

　　（二）事故现场应急处置情况……………………………….7

　　（三）医疗救治和善后情况…………………………………..7

　　（四）事故应急处置评估……………………………………..7

　　三、事故原因分析……………….…………………………......7

　　（一）直接原因分析……………………………………..........8

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况………………….....8

　　（三）其他可能因素排除........................................8

　　（四）间接原因分析……………………………………..........8

　　四、有关责任单位存在的主要问题………………….........8

　　（一）事故单位……………………………………...................9

　　（二）有关监管部门……………………...............................9

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…......…....9

　　（一）已被司法机关采取强制措施人员..................10

　　（二）对有关公职人员的处理建议.........................10

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议...............................................................................10

　　六、事故主要教训………………….................................….11

　　七、事故整改和防范措施……………………………...........12

　　紫金龙窝吉雅游泳场“7·13”一般溺水事故调查报告

　　2023年7月13日20时22分许，在龙窝镇龙窝村南塘小组吉雅酒店发生一起1名儿童在吉雅游泳场溺水经抢救无效死亡事故。

　　事故发生后，龙窝镇人民政府、紫金县应急管理局、紫金县教育局、紫金县文广旅体局、紫金县公安局龙窝派出所和龙窝镇卫生院等单位工作人员立即赶赴现场，开展应急救援和事故调查工作。

　　为切实做好事故调查处理工作，紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长叶燕锋任组长，县应急管理局副局长赖冠辉任副组长，县纪委监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县工商信局、县市场监管局、县教育局和县文广旅体局等职能部门和龙窝镇人民政府工作人员为成员的紫金县龙窝镇“7·13”溺水一般事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了事故防范、整改措施建议及有关责任人员处理建议。

　　经调查认定，紫金龙窝吉雅游泳场“7·13”一般溺水事故是一起因吉雅游泳场现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　紫金县龙窝镇吉雅游泳场（以下简称吉雅游泳场），成立于2022年8月1日，地址紫金县龙窝镇龙窝村南塘，类型个体工商户，经营者涂**，统一社会信用代码：92441621MAB54****，经营范围：高危险性体育项目（游泳）；烟草制品零售；食品销售；服装服饰销售。从业人员2人，无具体内设机构。

　　（二）事故发生单位安全管理情况

　　吉雅游泳场有制定泳池设备管理制度和卫生管理制度，制定了游泳场应急预案，但未设置安全生产管理机构，未设置安全生产主要负责人和安全生产管理人员，未开展员工教育培训和应急演练，未按要求足额配备救生员，营业期间救生员不在岗。未经许可开设游泳培训班，未配备持证游泳教练员和持证救生员。

　　（三）事故发生经过

　　2023年7月10日，吉雅游泳场开办了游泳培训班，培训时间为晚上19时至20时，招收了9名学员，均为少年儿童，教练员和安全员均为陈**担任。

　　7月13日19时，培训班正常开展培训，其中有5名学员（含事故死者黄**）在1名家长（黄**）带领下到吉雅游泳场参加游泳培训。20时，培训结束，学员们上岸，一些学员被家长接回。6名学员在游泳场休息区休息进食后见教练员陈**还在泳池游泳便继续下水跟随其身后游泳。

　　20时22分，黄**在游泳时身上浮背脱落，失去浮力在水中挣扎，陈**和其他学员未发现黄**溺水，继续游泳远离，黄**沉入水中。

　　20时32分，陈**等人清点人数发现少了一名学员，立即在泳池寻找，寻找至泳池西侧深水区看到黄**沉在水底，立即把黄**打捞上泳池边施行心肺复苏和人工呼吸急救措施并通知涂**。

　　20时34分，涂**拨打120急救电话。

　　20时49分左右，龙窝卫生院120救护车到达现场，随车医护人员对溺水儿童黄**开展抢救。经过约1小时30分抢救，急救医生宣布抢救无效死亡。中途黄**家长报警，龙窝派出所民警到场开展现场处置。

　　（四）事故现场情况

　　吉雅游泳场内有1个儿童游玩区和1个游泳池，游泳池长30m，宽17m,设置6条泳道。事故现场位于游泳池第三泳道西侧深水区，水深为1.5M。经查看现场监控视频，溺水儿童黄**疑似在游泳时穿戴在上半身的浮背脱落，导致其失去浮力沉入水中溺水窒息死亡。

　　（五）人员伤亡和直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，死者黄**，女，身份证号码：44162120151008****，龙窝镇南奋村人。经核定，事故直接经济损失为120万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　2023年7月14日零时14分，紫金县公安局向紫金县应急管理局报告发生1名儿童溺水死亡。7月17日18时13分，龙窝镇人民政府向紫金县应急管理局报告事故情况。7月17日18时40分，紫金县应急管理局向河源市应急管理局报告事故情况。

　　2023年7月14日零时14分，紫金县应急管理局应急指挥中心接到紫金县公安局报告发生1名儿童溺水死亡时，值班人员初步判断为普通儿童溺水意外事故，因此未作为涉生产安全事故向市应急管理局报告，仅向县委办和县府办值班室报告情况。7月17日18时13分，龙窝镇人民政府向紫金县应急管理局报告事故初步情况后，经研判疑是生产安全事故，紫金县应急管理局立即向河源市应急管理局报告事故情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，陈**立即对溺水儿童黄**采取心肺复苏和人工呼吸等措施急救，吉雅游泳场负责人涂**第一时间拨打120急救电话请求救援，同时龙窝镇卫生院120救护车于接报后约15分钟抵达现场开展抢救，经过约1小时30分抢救，急救医生宣布抢救无效黄**死亡。随后紫金县公安局龙窝派出所、龙窝镇人民政府、紫金县文广旅体局和紫金县教育局等部门工作人员到场开展事故处置工作。

　　（三）医疗救治和善后情况

　　黄**在现场经120急救抢救无效死亡，随后龙窝镇人民政府综治维稳中心协助吉雅游泳场做好善后处理工作。7月31日，吉雅游泳场与黄**家长签订了调解协议书，善后处理工作全部完成，未出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（四）事故应急处置评估

　　经评估，此次事故应急处置响应迅速，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，事故应急处置符合相关规定要求。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：吉雅游泳场现场安全管理不到位造成黄**溺水死亡。

　　（一）直接原因分析

　　吉雅游泳场未按要求配备救生员，营业期间救生员不在岗，培训现场无救生员监护，未及时发现黄**浮背脱落沉入水中溺水，是事故发生的直接原因。

　　（二）事故相关检验检测和鉴定情况

　　根据紫金县公安局刑事科学技术室出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（证书编号：S44202101****），黄**死亡原因为溺水死亡。

　　（三）其他可能因素排除

　　通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

　　（四）间接原因分析

　　吉雅游泳场未配备持证游泳教练员和持证救生员，主要负责人和现场管理人员安全意识淡薄，现场安全管理不到位，是事故发生的间接原因。

　　四、有关责任单位存在的主要问题

　　（一）事故单位。吉雅游泳场未经许可擅自开设游泳培训班，未配备持证游泳教练员和持证救生员。未设置安全生产管理机构，未设立安全生产主要负责人和安全生产管理人员，未开展员工教育培训和应急演练，未采取措施防止危害发生；未保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。

　　（二）有关监管部门。紫金县文广旅体局在开展经营高危险性体育项目监督检查时，日常监管人员未持有和出示有效的行政执法证件，对发现的吉雅游泳场存在的问题，无法按管理权限发出执法文书责令该游泳场限期改正，仅进行口头警告和要求整改，违反《经营高危险性体育项目许可管理办法》相关规定。

　　五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）已被司法机关采取强制措施人员。

　　1、涂**。吉雅游泳场经营者，由紫金县公安局刑事拘留，目前取保候审。

　　2、陈**。吉雅游泳场员工，由紫金县公安局刑事拘留。

　　（二）对有关公职人员的处理建议。

　　对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题及相关材料，移交县纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委监委提出。

　　（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

　　1、涂**。女，群众，2022年8月起担任吉雅游泳场经营者，负责吉雅游泳场全面工作。安全意识淡薄，未按要求保证吉雅游泳场在经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。未督促检查游泳场现场管理人员当日现场安全管理工作，对事故发生负有领导责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　2、陈**。男，群众，吉雅游泳场员工，2023年4月起协助主要负责人涂春霞负责吉雅游泳场现场管理工作。安全意识淡薄，未按要求认真开展游泳场现场安全管理，未及时发现顾客溺水情况，对事故负有管理责任，建议吉雅游泳场按相关管理规定处理。

　　3、紫金县龙窝镇吉雅游泳场。吉雅游泳场未设置安全生产管理机构，未设立安全生产主要负责人和安全生产管理人员，未开展员工教育培训和应急演练，未采取措施防止危害发生；未保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。未经许可开设游泳培训班，未配备持证游泳教练员和持证救生员。对事故发生负有主要责任，建议县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

　　六、事故主要教训

　　事故中，涉事经营单位安全生产主体责任不落实，遵纪守法意识薄弱，安全投入不足，未按要求配备足够的救生员开展现场监护，从业人员教育培训和应急演练不到位，主要负责人和管理人员安全意识淡薄，现场安全管理缺失，造成1名儿童溺水死亡，给死者家庭造成沉痛的伤害和打击，教训非常深刻。

　　七、事故整改和防范措施

　　县各有关部门、地方政府和各高危险性体育项目经营单位应从本次事故中深刻吸取教训，举一反三，切实落实行业监管和属地监管责任，切实落实安全生产企业主体责任，切实提高安全意识，强化现场安全管理，杜绝事故的发生。

　　（一）县文广旅体局等职能部门，要按照“全覆盖、严执法、零容忍、重实效”的要求，认真履行行业监管职责，切实开展专项检查行动，加大“打非治违”执法检查力度，防范同类事故的发生。

　　（二）龙窝镇人民政府要切实履行安全生产“一岗双责”

　　制度，全面落实地方政府属地监管责任，组织对辖区高危险性体育项目经营单位开展安全生产大检查，认真排查和整改事故隐患，确保辖区内安全形势平安稳定。

　　（三）各高危险性体育项目经营单位要严格按照上级有关文件精神，切实履行安全生产主体责任，压实各项安全生产责任，加大安全隐患的排查力度，强化安全生产知识教育培训，强化警示教育，提高经营单位和从业人员的安全意识，防范各类事故发生。

　　紫金龙窝吉雅游泳场“7·13”一般溺水事故调查组