紫金县凤安镇“9·8”一般高处坠落事故调查报告

　　一、报告开篇和事故性质认定

　　2024年9月8日9时30分许，在凤安镇上坑村发生一起2名人员在进行维修路灯作业时，因重型非载货专项作业车侧翻从高处坠落被压伤经抢救无效死亡的一般事故。

　　为切实做好事故调查处理工作，紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长叶燕锋任组长，县应急管理局副局长赖冠辉任副组长，县应急管理局、县公安局、县交通运输局、县市场监督管理局、县住房和城乡建设局、县城市管理和综合执法局、县总工会等职能部门和凤安镇人民政府工作人员为成员的紫金县凤安镇“9·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），邀请县纪委监委参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，紫金凤安“9·8”一般高处坠落事故是一起因作业人员违反操作规定作业，施工现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　河源市互众照明工程有限公司（以下简称互众公司）成立于2020年11月11日，地址：紫金县蓝塘镇嘉元村新蓝石路，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人毛**，统一社会信用代码：91441621MA55J7MY1X，经营范围：一般项目：市政设施管理；土石方工程施工；太阳能发电技术服务；照明器具销售；光伏设备及元器件销售；太阳能热利用产品销售；太阳能热发电产品销售。许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动。公司无具体内设机构，现有员工1人。互众公司主要负责人和安全生产管理负责人为毛**（法定代表人），负责互众公司的全面工作。

　　（二）事故工程有关情况

　　2017年11月13日，紫金县凤安镇开工建设凤安大道亮化工程，2019年11月15日通过验收，建成后各村辖区路灯由各村委会负责日常使用和管理。2023年9月8日，凤安镇上坑村委会与互众公司签订路灯维修合同，由该公司承包上坑村路灯维修工程，维修路灯47盏，维修工程于2023年9月21日竣工，并约定保修期限为3年。在后续使用过程中部分路灯陆续出现问题，经上坑村委统计共有34盏，均为2023年9月互众公司维修的路灯。2024年8月20日，互众公司负责人毛**与上坑村委会商议路灯维修事宜，确定由毛**负责维修出现问题的34盏路灯。2024年9月8日，毛**临时组织涂**、赖**和李**共4人开始进场开展维修作业。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　经调查，河源市互众照明工程有限公司未设置安全生产管理机构，未设置安全生产主要负责人和安全生产管理人员，未开展安全生产教育培训和安全隐患排查治理，施工现场未配备安全管理人员，未落实作业现场安全管理措施，未及时发现和制止无证作业和违章作业的行为，作业人员未经培训考核合格持证违规从事高空作业。

　　（四）事故发生经过

　　2024年9月8日7时许，毛**、涂**、赖**和李**4人各自从家中分别出发到凤安镇上坑村委集合。

　　9时10分许，4人到齐后开始路灯维修作业。涂**（操作员）驾驶其自带的重型非载货专项作业车行驶至上坑村委大楼路边损坏的路灯处，停放支车，赖**和李**进入作业车吊臂上的吊篮（吊篮由涂**自行加装），涂**在作业车操作室操作作业车吊臂提升吊篮至方便操作维修路灯的高度（约8米），赖**和李**在吊篮内进行路灯更换灯泡等维修作业，毛**在作业车旁的路面指挥看护。

　　9时20分左右维修第3、4盏路灯，此时作业车停放在第3、4盏路灯中间位置，吊篮内的2人开始对第3、4盏路灯进行维修，毛**为了安全起见驾车到距离作业地点约150米处的路灯配电箱处关闭路灯电源闸。

　　9时30分左右，第3盏路灯维修完毕后，涂**操作作业车旋转吊臂，准备把吊篮内2人从第3盏路灯下方移动至第4盏路灯下方，旋转过程中作业车重心失去平衡向左侧倾倒，吊篮内2人随着吊臂上的吊篮坠落到路边的田地中。

　　事故发生后，涂**从侧翻的作业车操作室爬出，此时毛**在返回作业现场途中看见作业车侧翻，于是立即和涂**到田地中查看吊篮内2人的情况，见到2人蜷缩在吊篮中，此时1人还有意识，1人昏迷不醒。毛**、涂**和赶来的周围群众合力把吊篮内2人救出放置在旁边田坎上，毛**拨打120急救电话请求救援。

　　9时50分许，120救护车到达现场，随车医护人员对吊篮内2人开展急救，经医生检查2人已经没有生命体征，随后，毛**拨打110报警。

　　10时许，凤安镇派出所民警和凤安镇人民政府工作人员相继到达事故现场开展现场处置和事故调查工作。

　　（五）事故现场情况

　　事故现场位于紫金县凤安镇上坑村新村大道路段，该道路呈东西走向，道路南北两侧设有路灯，该路段往东为义容方向，往西为凤安方向，北面为田野，南面为山岭。

　　经勘察，事故现场有一辆重型非载货专项作业车（车牌号：粤PR1706）侧翻在道路西侧，车身为白色，车头朝东，车尾朝西，作业车呈侧翻状态，在车尾底座可见支撑装置（未伸出）。该车左后轮位置见支撑断裂，车尾顶部见吊臂，该吊臂呈伸展工作状态，吊臂整体由车尾伸展至北面田野上，吊臂顶端见工作台，该工作台（吊篮）为正方体护栏（长1米、宽0.58米、高0.85米），工作台见断裂变形痕迹，工作台内放置有路灯、铁钳、水瓶等物品。

　　事故发生路段为双向两车道，车道宽度为3.5米，路面宽度为7米，路基宽度为0.75米。路灯间距约30米，高度约8米。事故涉事车辆宽2.5米、长13.1米、高3.45米，维修时作业车摆车在道路东侧车道，基本占用整边车道。根据事故发生当天维修时的现场作业照片显示，事故车辆在摆车时支腿未按要求伸出和支撑。现场未见安全警示标识，未见现场道路通行隔离或临时封闭等现场安全管理措施。经调查，当天涂**（操作员）因担心维修作业时将车辆助力伸展支车腿伸出后会影响对向路面车辆通行，就没有将助力伸展支车腿支开，导致旋转吊臂时车辆重心不稳，失去平衡而侧翻。

　　（现场图片）

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故死亡人员身份信息及死因鉴定

　　李**，男，51岁，紫金县蓝塘镇人。根据广东中法司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》（编号：粤中法〔2024〕病鉴字第10002号）载明：李**符合高坠致全身多处损伤，心肺破裂死亡。

　　赖**，男，39岁，紫金县蓝塘镇人。根据广东中法司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》（编号：粤中法〔2024〕病鉴字第10003号）载明：赖**符合高坠致全身多处损伤，肝破裂死亡。

　　2.直接经济损失情况

　　事故造成2人死亡，目前毛**和涂**事后先行支付给死者家属15万元丧葬费用，具体直接经济损失需后期通过司法部门或是民事诉讼方能判定损失情况。

　　三、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　9时30分许，毛**在事故发生现场拨打120急救电话。

　　9时50分许，义容卫生院120救护车到达现场，医护人员对伤者开展急救。

　　10时许，凤安镇人民政府工作人员和紫金县公安局凤安派出所派人到达现场，开展应急处置。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，毛**、涂**和周围群众立即对2名伤者进行施救，并拨打120急救电话请求救援，约20分钟120救护车抵达现场后立即对伤者开展抢救，凤安镇人民政府工作人员和紫金县公安局凤安派出所相关人员到达现场了解情况，开展应急处置。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后，凤安镇人民政府积极组织全力做好死者家属调解及善后补偿等工作，但因多方意见分歧暂未达成补偿协议，相关单位正在积极协调善后工作，暂未出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（四）应急处置评估

　　经评估，此起事故中凤安镇人民政府、紫金县公安局凤安派出所和有关部门先期响应迅速，及时到位，现场处置得当，信息发布及时，善后工作有序有效，在事故应急处置中未发生次生灾害和衍生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　涂**（操作员）个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，违反操作要求作业，未按重型非载货专项作业车（汽车起重机）操作手册要求伸展支车腿，导致操作吊臂旋转过程中车辆支撑不足失稳侧翻，致使2名作业人员随吊臂工作台（吊篮）高处坠落田地中。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定。

　　（二）事故发生相关企业及个人存在问题

　　河源市互众照明工程有限公司未按要求设置安全生产管理机构，未建立安全生产规章制度，维修作业现场未落实安全管理措施，未开展现场安全管理和隐患排查治理，聘请不具备作业资质人员开展高空危险作业，未及时发现和制止作业车未按要求支车的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条的规定；其主要负责人毛**（经调查组调查认定，其本人在维修工程实施中的工作岗位和职责为实际的主要负责人和现场安全管理人员）未履行生产经营单位主要负责人和安全管理人员职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对河源市互众照明工程有限公司存在的安全管理问题负主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（二）、（五）项、第二十五条第（五）、（六）项的有关规定。调查组认为该企业落实安全生产主体责任不到位与事故发生存在直接关联。

　　《中联重科汽车起重机操作手册》2.4.3：a）起重机作业时，所有轮胎应被支离地面。b）必须先将支腿水平伸到规定的位置，再垂直伸出撑地。

　　《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”。

　　《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产；第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”；第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。生产经营单位应当关注从业人员的身体、心理状况和行为习惯，加强对从业人员的心理疏导、精神慰藉，严格落实岗位安全生产责任，防范从业人员行为异常导致事故发生。

　　《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　第二十一条　生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款……

　　（三）其他可能因素排除

　　紫金县公安局技术人员对事故现场进行调查勘验，并对相关人员进行问询取证，未发现其他可疑情况，认定赖**、李**的死因排除他杀，死者家属对死因无异议。

　　五、地方政府和相关单位履职情况

　　经调查，凤安镇人民政府和负有安全生产职责的行业主

　　管部门能严格按照县委、县政府和上级部门有关部门的部署

　　和要求，坚持“红线意识”和“底线思维”，严格落实责任，周密部署和落实各项安全生产工作。但凤安镇上坑村委会在开展路灯维修工作中，安全生产工作宣传教育不到位，对维修工程监督管理不到位。

　　六、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

　　（一）免予追究责任人员

　　1、赖**，男，汉族，39岁，个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，未持有高空作业资质从事高空作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　2、李**，男，汉族，51岁，个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，未持有高空作业资质从事高空作业，对事故的发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）已由司法机关采取强制措施人员

　　1、毛**，河源市互众照明工程有限公司法定代表人，对互众公司安全生产主体责任落实不到位和存在的安全管理问题负有责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条，涉嫌重大劳动安全事故罪，2024年9月8日由紫金县公安局立案侦查，同日刑事拘留，紫金县公安局于2024年10月15日变更强制措施为取保候审，建议由司法机关进一步调查处理。

　　2、涂**，重型非载货专项作业车司机，其过错行为是造成本次事故的直接原因，对事故发生负有直接责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条，涉嫌重大责任事故罪，2024年9月8日由紫金县公安局立案侦查，同日刑事拘留，2024年10月15日由紫金县公安局执行逮捕，建议由司法机关对其依法追究责任。

　　若毛**经司法机关调查处理未追究其刑事责任的，建议由紫金县应急管理局对其依据《中华人民共和国安全生产法》追究其行政责任。

　　（三）对涉事企业的处理建议

　　河源市互众照明工程有限公司，对事故发生负有责任，建议由紫金县应急管理局根据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　（四）对有关公职人员的处理建议

　　对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交县纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委监委提出。

　　七、事故主要教训

　　此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，作业现场安全管理混乱，安全生产违法违规违章问题突出。

　　（一）作业单位缺乏安全生产意识，忽视作业现场安全管理及安全防范措施，未根据作业现场的作业特点、风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全事故的岗位，采取有效的安全防范措施，对操作人员违反操作规程的行为未及时发现并消除事故隐患，最终导致事故发生。

　　（二）作业人员安全意识淡薄、安全风险认识不足，未经培训考核合格持证上岗，作业中不落实安全管理措施，不按照操作规程和要求违章作业。

　　八、事故整改和防范措施

　　凤安镇人民政府、上坑村委会和河源市互众照明工程有限公司应从本次事故中深刻汲取教训，举一反三，进一步落实属地监管责任和企业安全生产主体责任，切实提高法律意识和安全意识，强化现场安全管理，杜绝事故的发生。

　　（一）河源市互众照明工程有限公司要深刻吸取事故教训，要建立健全安全生产规章制度、操作规程和安全生产责任制，要认真履行安全生产管理职责，加强安全生产教育培训和作业现场安全管理，保证作业人员具备必要的安全生产知识和能力，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患。从业人员要切实提高安全意识，认真落实安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章作业行为，确保作业安全。

　　（二）凤安镇人民政府和上坑村委会要进一步落实安全生产“一岗双责”制度，进一步落实属地管理责任，组织对辖区各类生产经营单位开展安全生产大检查，认真排查和整改安全隐患，强化安全生产教育警示教育，提高生产经营单位和从业人员的安全意识和能力水平，防范各类事故发生，确保辖区内安全形势平安稳定。

　　九、附件

　　事故调查组成员名单及签名

　　紫金县凤安镇“9·8”高处坠落

　　一般事故调查组    

　　2024年12月5日