紫金县凤安镇“8·5”一般触电事故调查报告

　　一、报告开篇和事故性质认定

　　2024年8月5日16时30分许，在凤安镇竹塘村发生一起1名人员在搭室外铁棚时，因电路漏电被电击倒经抢救无效死亡的一般事故，事故造成直接经济损失约为58万元。

　　为切实做好事故调查处理工作，紫金县人民政府成立了由县应急管理局局长叶燕锋任组长，县应急管理局副局长赖冠辉任副组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县住建局、县林业局、县供电局等职能部门和凤安镇人民政府工作人员为成员的紫金县凤安镇“8·5”一般触电事故调查组（以下简称调查组），邀请县纪委监委参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。

　　经调查认定，紫金县凤安镇“8·5”一般触电事故是一起因作业人员违反操作规程，施工现场安全管理不到位造成的生产安全责任事故。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故发生单位概况

　　紫金县明泰木材有限公司（简称：明泰公司）成立于2024年3月28日，地址：紫金县凤安镇竹塘村，类型：有限责任公司，法定代表人何**，统一社会信用代码：91441621MADE0M****，经营范围：许可项目：木材采运。一般项目：建筑用木材及木材组件加工；木材收购；木材加工；木材销售；树木种植经营；森林改培；园林绿化工程施工；森林经营和管护；林业产品销售；人造板制造；人造板销售；生物质成型燃料销售；生物基材料制造；生物基材料销售；生物基材料技术研发。有股东1人，无具体内设机构，无其他员工。

　　（二）涉事工程项目及签订协议情况

　　2024年5月16日，明泰公司法定代表人何**与凤安镇竹塘村村民刘**签订租赁合同，由刘**将位于凤安镇竹塘村（伦塘邹子地亚）土地租赁给何**经营使用，租赁期限为12年。2024年6月，何**在该地块原有基础上未经许可占用农用地进行土地平整，平整后面积约3000平方米。2024年7月，何**找到何**，叫他找工人在凤安镇竹塘村搭建厂房和板房，按照板房每平方130元、厂房每平方85元的价格包工包料施工，施工工期约7天。随后，何**找到朱**、黄**、何**和钟**等4人，约定合伙承包建设工程，工程款结算后由5人平分。2024年7月31日起，何**组织何**等5人开始进场施工。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　经调查，明泰公司主要负责人和安全生产管理负责人为何**（法定代表人），主要负责公司的安全生产管理工作。公司未组织制定本单位全员安全生产责任制，未设置安全生产管理机构，未任命安全生产主要负责人和安全生产管理人员，未开展安全生产教育培训和安全隐患排查治理，施工现场未配备安全管理人员，未及时发现和制止无证操作和违章作业的行为，作业人员未经培训考核合格持证违规从事电工作业。

　　（四）事故发生经过

　　2024年8月5日6时，何**召集朱**等5人从义容镇出发到凤安镇竹塘村工地施工。到达后，5人分头施工，朱**从变压器上用电线直接接电（未设置配电箱和漏电保护开关）并拉至板房前用于作业工具设备供电，随后其与钟**在板房处进行房门安装作业。

　　9时左右，朱**站在人字梯上用铁锤修理板房房门时，突然发出“啊”的喊叫，钟**立即查看朱天福的情况，在旁边作业的何**等人听到喊声后立即过来，看到朱**疑似触电，钟**立即去断开电源，众人合力将朱**从人字梯上扶下来坐在地上，并按摩朱**的身体施救，同时拨打120急救电话请求救援。

　　9时10分，何**从紫金县城来到竹塘村工地，看到现场情况后叫工人把朱**扶上他的小车，送往义容镇卫生院。

　　9时16分，何**等人送朱天福到达义容镇卫生院，医护人员对朱**开展抢救。经过1个多小时的抢救，医生宣布抢救无效死亡。随后，凤安镇人民政府工作人员和凤安镇派出所民警到场开展现场处置。

　　（五）事故现场情况

　　现场勘查情况：事故现场位于紫金县凤安镇竹塘村一搭建板房，该板房坐南向北，三面环山，西面靠近236乡道。板房为一层简易板房，屋顶为铁皮，简易板房西侧门口见一

　　人字梯，该人字梯为金属材质，人字梯北面地面上有一根电线，延伸至变压器。人字梯高约1.8M，4个梯脚中有1个由绝缘材料包裹，其余3个梯脚裸露。人字梯梯脚处挨近的电线为作业时供电的“地拖线”，黑色，较陈旧，多处由绝缘胶布缠绕，有一处破口，长度约3CM，缠绕的绝缘胶布松散断裂，可见内部红蓝色电线。事故发生时，朱**（死者）在人字梯上作业时，铁质人字梯蹭到地面电线破损处，由于人字梯绝缘装置缺失形成导电，朱**右脚小腿触碰人字梯，造成电击导致死亡。

　　（现场图片）

　　（六）人员伤亡和直接经济损失情况

　　1.事故死亡人员身份信息及死因鉴定

　　朱**，男，59岁，紫金县龙窝镇人，现场作业人员。

　　根据广东中法司法鉴定中心出具的《法医病理司法鉴定意见书》（编号：粤中法〔2024〕病鉴字第08009号）载明：朱**死亡原因为符合电击死。

　　2.直接经济损失情况

　　事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定，本次事故造成直接经济损失约为58万元。

　　三、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　9时05分许，事故发生现场工人拨打120急救电话。

　　9时10分许，企业负责人何**驾车送朱**赶往义容卫生院，对伤者开展急救。

　　10时14分许，凤安镇人民政府工作人员和紫金县公安局凤安派出所派人到达义容镇卫生院，了解相关情况。

　　（二）事故现场应急处置情况

　　事故发生后，现场4名作业人员立即采取切断电源和对朱**身体进行按摩等急救措施，并拨打120急救电话请求救援，明泰公司主要负责人抵达现场后立即驾车送朱**到义容镇卫生院开展抢救，凤安镇人民政府工作人员和紫金县公安局凤安派出所民警到达现场了解情况，开展应急处置。

　　（三）善后处置情况

　　事故发生后，凤安镇人民政府积极组织明泰公司全力做好死者家属调解及善后补偿等工作，最终双方于8月11日达成和解补偿协议并得到死者家属谅解。死者遗体已火化，事故善后处理和补偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

　　（四）应急处置评估

　　经评估，此起事故中凤安镇人民政府、紫金县公安局凤安派出所和有关部门先期响应迅速，及时到位，现场处置得当，信息发布及时，善后工作有序有效，在事故应急处置中未发生次生灾害和衍生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　朱**个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，未经安全生产教育和培训考核合格上岗，违反操作规程作业，未设置配电箱和漏电保护开关直接从变压器接电，并使用不符合安全要求的作业工具，是导致事故发生的直接原因。

　　（二）事故发生相关企业及个人存在问题

　　明泰公司未组织制定本单位全员安全生产责任制，未按要求设置安全生产管理机构，板房搭建工程施工期间施工现场无安全管理人员开展现场安全管理和隐患排查治理，未及时发现现场作业人员未经安全生产教育和培训合格上岗作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款^[]；未及时制止现场违规接电（未设置配电箱和漏电保护开关）和使用不符合安全要求作业工具的行为，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》、第四十一条第一、二款、第四十三条^[]的规定；其主要负责人（法定代表人）何**对公司安全生产主体责任未落实到位，未履行生产经营单位主要负责人和安全管理人员职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对明泰木材有限公司存在的安全管理问题负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、（五）项、第二十五条第（五）、（六）项的有关规定。调查组认为该企业落实安全主体责任不到位与事故发生存在直接关联。

　　[1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　2第四十一条第一、二款：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施；生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患……”；第四十三条　生产经营单位进行爆破，吊装，动火，临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　3《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”。

　　4《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”。

　　5《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款……

　　《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款……”。

　　（三）其他可能因素排除

　　紫金县公安局技术人员对事故现场进行调查勘验，并对相关人员进行问询取证，未发现其他可疑情况，认定朱**的死因排除他杀，死者家属对死因无异议。

　　五、地方政府和相关单位履职情况

　　经调查，凤安镇人民政府和负有安全生产职责的行业主管部门能严格按照县委、县政府和上级部门及镇政府的部署和要求，坚持“生命至上”理念，统筹推进和落实安全生产各项工作，对发现的违法违规情况及时查处。但凤安镇竹塘村护林员未按照《关于修订印发紫金县护林员选聘和考核工作实施方案的通知》规定严格履行护林员工作职责，未及时对管护区域内发生的乱征滥占林地行为依法制止并及时报告。

　　六、对事故有关单位及责任人的处理建议

　　通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

　　（一）免予追究责任人员

　　朱**，男，汉族，59岁，个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，违规接电和使用不符合安全要求的作业工具，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）对涉事企业和人员的处理建议

　　1.紫金县明泰木材有限公司，对事故发生负有责任，建议由紫金县应急管理局根据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　2.何**，紫金县明泰木材有限公司法定代表人、主要负责人。对事故发生负有领导责任，建议由紫金县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，给予行政处罚。

　　（三）对有关公职人员的处理建议

　　对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交县纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由县纪委监委提出。

　　七、事故主要教训

　　此起事故充分暴露了企业安全生产主体责任不落实，施工现场安全管理混乱，安全生产违法违规违章问题突出。

　　（一）施工单位缺乏安全生产意识，忽视施工现场安全管理及安全防护设施建设工作，没有根据作业现场的作业特点、风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全事故的岗位，采取有效的安全防范措施，对作业工人违反操作规程的行为未及时发现并消除事故隐患，最终导致事故发生。

　　（二）事故发生单位要深刻吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，强化对从业人员的安全教育和培训，加强对施工现场的安全监管，确保施工安全。

　　八、事故整改和防范措施

　　为深刻吸取事故教训，举一反三，针对事故暴露出的突出问题提出以下防范和整改措施。

　　（一）紫金县明泰木材有限公司要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强作业现场的安全管理，认真落实安全生产规章制度及安全操作规程，增强对作业现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除施工过程中的各类事故隐患；加强安全生产教育培训的针对性，保证作业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全意识和能力水平，防范各类事故发生。

　　（二）有关职能部门要按照“全覆盖、严执法、零容忍”的要求，认真履行行业监管职责，扎实开展专项检查行动，加大“打非治违”执法检查力度，有力打击非法滥占林地违法行为。

　　（三）凤安镇人民政府要切实履行安全生产“一岗双责”

　　制度，进一步落实地方政府属地监管责任，组织对各类建设项目开展安全生产大检查，认真排查和整改安全隐患，确保辖区内安全形势平安稳定。

　　九、附件

　　事故调查组成员名单及签名

　　紫金县凤安镇“8·5”触电

　　一般事故调查组  

　　2024年12月3日