紫金县广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区“6•10”冒顶一般事故调查报告

　　2018年6月10日21时45分，位于紫金县义容镇下告村的广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区-180m中段2#采准巷道在进行凿岩作业时，发生一宗冒顶造成1名作业人员死亡的一般事故。

　　为切实做好调查处理工作，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，紫金县人民政府成立了广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区“6·10”冒顶一般事故调查组，由县安全监管局局长张景云任组长，县政府办公室副主任温远祥、县安全监管局副局长李筑城任副组长，成员由县公安局、县国土资源局、县安全监管局、县总工会、义容镇人民政府抽调人员组成，邀请县监察委参加了事故调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验和调查取证查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。

　　一、涉事企业及相关情况

　　1.浙江建辉矿建有限公司驻广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区项目部。浙江建辉矿建有限公司成立于2010年5月18日，统一社会信用代码为91330327554795730A，公司类型为有限责任公司，法定代表人马加健。2015年10月20日，浙江省安全生产监督管理局为浙江建辉矿建有限公司核发了《安全生产许可证》，编号（浙）WH安许证字〔2015〕CCJ001，主要负责人为马加健，许可范围为金属非金属露天、地下矿山采掘施工作业，有效期2015年10月25日至2018年10月24日。2016年3月22日取得浙江省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书，资质类别及等级为矿山工程施工总承包贰级。

　　浙江建辉矿建有限公司驻广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区项目部（以下简称建辉公司项目部）现有人员169人，项目部主要负责人张华静，专职安全管理人员3人，其他安全管理人员7人。

　　2.广东天高矿业股份有限公司下告矿区。广东天高矿业股份有限公司（以下简称天高公司）成立于2002年7月12日，于 2016年5月18日取得河源市工商行政管理局换发的《营业执照》，统一社会信用代码914416007408303416，公司类型为其他股份有限公司（非上市）。下告矿区在广东省河源市紫金县义容镇辖区内，地理坐标东经114°57′00″；北纬23°36′00″，矿区位于河源市的东南部、紫金县城的西南部。法定代表人：李平，开采矿种：铁矿、钼矿，开采方式：地下开采，无底柱分段崩落法采矿法。现有员工219人，主要负责人李平，专职安全管理人员4人，其他安全管理人员8人。

　　2013年11月25日，天高公司宝山铁矿下告矿区取得广东省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，证号：C4400002009012220002775，采矿权人：广东天高矿业股份有限公司，地址: 广东省河源市紫金县义容镇宝山、下告,矿山名称：广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿，经济类型：股份有限公司，开采矿种：铁矿、钼矿，开采方式：露天/地下开采，生产规模：150万吨/年，开采深度由+410米至-345米标高；矿区面积2.3647km²，矿区范围分三个区，共有18个拐点圈定，有效期自2013年11月25日至2033年11月25日；其中下告矿区生产规模：120万吨/年，矿区面积2.1平方公里，开采深度由+136米至-345米标高。

　　2015年7月23日，河源市安全生产监督管理局为天高公司宝山铁矿下告矿区核发了《安全生产许可证》，编号（粤）FM安许证字〔2015〕Pb008Ⅰ，主要负责人为李平，许可范围为铁矿、钼矿地下开采，有效期2015年7月23日至2018年7月22日。

　　该公司于2017年12月26日与浙江建辉矿建有限公司签订了《广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区120万t/a改扩建工程（开拓工程）合同》和《安全生产管理协议》。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过。2018年6月10日建辉公司项目部员工按照公司排班表进行施工作业。当天下午18时，建辉公司项目部4名作业人员（吴展培、范宗才、粟永能、邓仕军）进入天高公司宝山铁矿下告矿区-180中段下盘2#采准巷道进行凿岩作业。作业时凿岩人员按一字排开操作，范宗才在中间位置，吴展培（遇难者）在左侧，粟永能在右侧，邓仕军在作业平台后侧拉放风管线。吴展培完工后行至粟永能后面计划协助其拔钎杆，是时约21时45分，作业面顶板一块长宽高为2.8m×2m×0.8m单一岩石突然脱落，冒落的石块将打钻平台压垮并将吴展培击倒压住。

　　根据调查，该冒落石块是在事发前2天对采准巷道进行整改挑顶作业后形成的，作业班组为同一班组。该事故发生点断面高约4.1m，宽4.3m，上部呈半圆弧形。脱落部位距离开拓面约3-5m处，断面方向长2.7m，宽2m，面积约5平方米。脱落后的顶板高度为4.9m，顶面平整。落石为单一岩石，落石与掘进面之间有一4.6m×0.4m的金属架平台，离地高约1.7米（用于钻工站立凿岩）。

　　（二）事故应急处置情况。事故发生后，当班人员范宗才、邓仕军现场展开施救，粟永能跑到距离约200米外的井下电话机位置用井下电话向调度室报告事故情况。因压在吴展培身上的石块体积重量较大，范宗才等3人无法将吴展培救出；

　　21时50分调度室向建辉公司项目部负责人张华静报告事故情况，张华静立即向天高公司副总经理丁小飚报告事故情况并启动现场处置方案组织救援。丁小飚接报后立即启动事故救援应急预案并赶到事故发生地点指挥救援，并停止生产，撤离井下人员；

　　22时20分救援设备设施和应急材料运到现场开展施救；

　　22时35分许救援人员将吴展培救出；

　　22时40分许120救护车到达井口等候抢救伤者；

　　22时50分救援人员将吴展培送出井口；

　　23时15分经到场120急救医生确认宣告死亡；

　　23时19分丁小飚向天高公司总经理付建生报告事故情况；

　　6月15日，事故赔偿和善后工作处理完毕，遇难者已火化。

　　（三）应急处置评估情况。经评估，事故发生后，天高公司和建辉公司项目部组织救援队伍迅速开展应急处置，救援过程未发生次生衍生事故。

　　三、调查发现的其他情况。

　　2018年6月10日23时19分天高公司总经理付建生在接到事故报告后，由于思想认识错误和法律法规意识淡薄，认为近期企业周边群众经常上访，担心在社会上造成更大的负面影响，产生先做好遇难者善后工作再上报事故的错误想法，没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定向有关部门报告事故情况，瞒报事故。

　　2018年6月12日上午9时30分紫金县安全生产监督管理局接到上级转来群众举报后，立即派出执法人员到天高公司展开调查，经调查确认举报情况属实，根据《中华人民共和国安全生产法》第六十二条规定发出现场处理措施决定书，责令天高公司宝山铁矿下告矿区停产停业。

　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　该事故造成建辉公司项目部员工吴展培（男，37岁，贵州省锦屏县人）死亡，经济损失约130.21万元（含赔偿金）。

　　五、事故原因和性质

　　（一）直接原因。根据事故调查、现场勘查和技术分析，造成事故的直接原因是下告矿区-180中段下盘2#采准巷道顶板在对采准巷道进行整改挑顶作业后，造成顶板深度约0.8m高的平面经过2天的机械震动后开裂，由于受自重的影响连接左侧的岩石断裂冒落。当班安全检查员彭曙光（建辉公司项目部安全经理）检查不到位，只是在事发当班进行了安全巡查，到事发巷道目测检查巷道作业面顶板，没有落实敲帮问顶等安全检查措施，没有及时发现存在的安全隐患，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因。一是现场作业人员安全意识不强，安全生产防范意识较为薄弱，在未经认真检查的情况下冒险、违章作业；二是建辉公司项目部不严格执行公司制定的安全生产规章制度，特别是敲帮问顶等安全检查制度落实不到位；三是天高公司未严格落实企业安全生产主体责任，督促建辉公司项目部认真落实各项规章制度是造成事故的间接原因。

　　（三）事故性质。经调查认定，广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区“6·10”冒顶一般事故是一起生产安全责任事故；广东天高矿业股份有限公司在事故发生后未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定向有关部门报告，属于瞒报事故。

　　六、对事故有关责任人员和单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1人）。

　　吴展培，建辉公司矿区项目部工人，在没有按照规定进行敲帮问顶等安全检查措施情况下冒险进入工作场所作业，对事故发生负有一定责任，因其在事故中死亡，建议不予追究责任。

　　（二）因未履行职责追究单位（2个）。

　　1.建辉公司项目部未按规定在施工场所严格落实安全检查制度，未能及时发现事故隐患，浙江建辉矿建有限公司在事故中负有管理责任。

　　2.天高公司未按《安全生产法》履行安全管理职责，督促外包单位严格落实安全生产各项规章制度，在事故中负有管理责任；事故发生后未按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定向有关部门报告事故情况，负有瞒报责任。

　　（三）因未履行职责追究责任人员（3人）。

　　1.张华静，建辉公司项目部负责人。未按规定督促严格落实安全检查制度，未能及时发现事故隐患，在事故中负有管理责任。

　　2.彭曙光，建辉公司项目部安全经理。在事故发生当班进行安全检查不到位，没有严格落实敲帮问顶等安全检查措施，未及时发现存在的安全隐患。

　　3.付建生，天高公司总经理。未按规定履行安全生产管理职责和在事故发生后没有按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定向安监部门报告事故情况，瞒报事故。

　　（四）行政处罚建议。

　　1.下告矿区“6·10”冒顶一般事故行政处罚建议：

　　（1）建议紫金县安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对浙江建辉矿建有限公司实施行政处罚。

　　（2）建议紫金县安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对广东天高矿业股份有限公司实施行政处罚。

　　（3）建议紫金县安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对浙江建辉矿建有限公司驻广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区项目部负责人张华静实施行政处罚；建议浙江温州建辉矿建有限公司对其按公司管理规定处理。

　　（4）建议紫金县安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对浙江建辉矿建有限公司驻广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区项目部安全经理彭曙光实施行政处罚；建议浙江温州建辉矿建有限公司对其按公司管理规定处理。

　　（5）建议紫金县安全监管局依据《安全生产法》等有关法律法规，对广东天高矿业股份有限公司总经理付建生实施行政处罚；建议天高公司上级公司广州市天高集团有限公司对其按公司管理规定处理。

　　（6）建议广东天高矿业股份有限公司上级公司广州市天高集团有限公司对丁小飚按公司管理规定处理。

　　2.瞒报行为行政处罚建议：

　　（1）建议紫金县安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对广东天高矿业股份有限公司实施行政处罚。建议紫金县安全生产委员会对天高公司在事故报告中的瞒报行为进行通报批评。

　　（2）建议紫金县安全监管局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对广东天高矿业股份有限公司总经理付建生实施行政处罚。

　　七、事故防范和措施建议

　　为全面贯彻落实国家、省和市相关安全生产工作会议精神以及市委书记丁红都、市长叶梅芬同志的重要批示精神，切实保护人民群众生命财产安全，深刻吸取事故教训，举一反三，督促矿山企业落实安全生产主体责任，切实加强矿山安全生产工作，提出以下建议：

　　（一）建辉公司项目部要开展安全生产大检查和事故隐患排查治理工作，切实加强安全管理。一是开展安全生产大检查全面排查安全隐患。要制订安全大检查工作方案和安全隐患排查治理方案，对矿区特别是采空区、破碎带、地质条件复杂等重点部位要严格按照开采设计的要求，扎实开展大检查和安全隐患排查治理工作，切实消除各类安全隐患。二是加强从业人员安全生产培训教育，切实增强从业人员的安全意识。要加强全员岗位操作规程的学习，严格遵守操作规程和劳动纪律。三是严格落实管理职责，认真落实安全生产责任制和各项检查制度，切实加强作业场所安全管理，尽职尽责抓好安全管理工作。

　　（二）天高公司要切实加强外包工程安全管理工作。一是必须严格落实企业安全生产主体责任，全面加强企业安全生产责任制建设，严格落实安全责任。二是将外包工程安全生产工作纳入企业统一严格监督和管理，督促外包单位落实安全生产各项规章制度，全面加强风险管控。三是建立健全并严格执行岗位安全操作规程，督促外包单位严格遵守岗位操作规程，进一步加强现场作业安全管理，切实消除事故隐患。

　　（三）齐抓共管，落实部门监管和属地管理职责。根据“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的有关规定，各相关职能部门和地方党委政府要各司其职，各负其责，统筹兼顾，密切配合，认真履行安全生产行业管理、属地管理职责。同时深入督促矿山企业落实安全生产主体责任，加强安全管理和教育培训，加大安全投入，规范生产经营行为。要加强各相关部门的联系沟通，实现信息共享，形成监管合力，强化监督执法，严格查处各类安全生产违法行为，全面推进矿山企业安全生产管理工作。

　　（四）增强法律意识，强化信息报告和应急处置能力。要切实加强全体矿山企业管理人员对《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律、法规和规章制度的学习，不断增强法律意识和安全意识，提升应急处置和救援的能力和水平。各矿山企业要深刻吸取事故教训，加强值班值守，自觉遵纪守法，杜绝各类违法行为特别是瞒报行为的发生。

 广东天高矿业股份有限公司宝山铁矿下告矿区

“6·10”冒顶一般事故调查组（代章）

　　 2018年6月25日